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Bitte alle Felder mit * ausfüllen |
Auswahl der Veranstaltung oder Aktivität
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Ich melde mich verbindlich zur genannten Veranstaltung oder Aktivität der DLRG-Gruppe Heddesheim e. V. an:
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Persönliche Daten:
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Name * |
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Vorname * |
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Straße, Nr. * |
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PLZ * |
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Ort * |
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geboren am * |
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Erreichbarkeit:
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Telefonnummer |
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Mobilnummer |
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Telefaxnummer |
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E-Mail * |
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ICQ |
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AIM |
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Bitte den folgenden Teil nur bei Ausflügen oder Freizeiten ausfüllen:
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Ich besitze eine gültige Tetanus-Impfung
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Ich besitze eine gültige Zeckenimpfung
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Ich kann schwimmen und darf ein Hallenbad bzw. Schwimmbad besuchen
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Ich bin krankenversichert bei |
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Ich bin krankenversichert mit |
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Ort der Versicherung |
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Versicherungsnummer |
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Ich benötige regelmäßig folgende Medikamente
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Ich stelle meinen Pkw zur Verfügung und fahre selbst
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Wenn ja, Anzahl der Sitzplätze |
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Wenn ja, mein Pkw besitzt eine Anhängerkupplung
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Bitte bei Familienteilnahme ausfüllen:
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Familienteilnahme |
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Wenn ja, wieviele Personen gesamt?
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Bei Familienteilnahme, bitte Namen, Vornamen und Geburtstdaten der Angehörigen angeben
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Sonstiges:
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Notfälle sind zwar selten, trotzdem möchten wir gerne wissen, wen wir im Falle eines Unfalles oder bei Krankheit wie und wo erreichen können.
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Platz für Bemerkungen, Tipps und Anregungen. Auch Vegetarier können hier Wünsche äußern, die dann bei der Planung der Verpflegung berücksichtigt werden.
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